Gemeinsam Medikationsfehler vermeiden - Erfassung
und Bewertung von Medikationsfehlern durch die Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)
Berlin, 15.09.2016 - Medikationsfehler sind ein
gesundheitsrelevantes Problem. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO)
schätzt, dass weltweit etwa jede zehnte stationäre Aufnahme auf
unerwünschte Arzneimittelereignisse zurückzuführen ist. Ein großer
Teil davon ist durch Medikationsfehler bedingt und prinzipiell
vermeidbar. In Deutschland werden etwa 0,6 Prozent aller
internistischen Notaufnahmen als durch Medikationsfehler bedingt
eingeschätzt. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
(AkdÄ) führt seit Anfang 2015 ein vom Bundesministerium für
Gesundheit (BMG) gefördertes Projekt zur Erfassung und Bewertung von
Medikationsfehlern durch. Durch die Analyse von Medikationsfehlern
soll die Patientensicherheit verbessert werden.
Wie kommt es zu Medikationsfehlern? Medikationsfehler können bei
jedem Schritt des Medikationsprozesses auftreten. So können Fehler z.
B. bei der Medikamentenverordnung entstehen, wenn der Arzt ein für
den individuellen Patienten ungeeignetes Medikament oder eine falsche
Dosierung verschreibt. Eine Fehlerquelle kann auch die Verwechslung
von Arzneimitteln bei der Ausgabe der Medikamente im Krankenhaus
sein. Eine fehlerhafte Verabreichung kann resultieren, wenn
versehentlich Arzneimittel, die für die intramuskuläre Gabe
vorgesehen sind, in die Vene injiziert werden. Grundsätzlich können
Medikationsfehler von jedem am Medikationsprozess Beteiligten
verursacht werden - von Ärzten, Apothekern oder vom Pflegepersonal
sowie von Patienten und deren Angehörigen.
So führt häufig nicht ein einzelner Fehler zu einem Schaden beim
Patienten, sondern eine Verkettung unglücklicher Umstände. Um die
Ursachen für Medikationsfehler besser zu verstehen, werden im Rahmen
eines vom BMG geförderten Projekts von Ärzten gemeldete Fallberichte
zu Medikationsfehlern bei der AkdÄ erfasst und bewertet. Durch die
systematische Analyse von Medikationsfehlern sollen Risikofaktoren
identifiziert und Interventionen abgeleitet werden. Wichtig ist
dabei, dass keine individuellen Schuldzuweisungen erfolgen sollen,
sondern dass ein offener und transparenter Umgang mit
Medikationsfehlern gefördert wird. Nur so kann es gelingen, die
Patientensicherheit zu erhöhen.
Der Internationale Tag zur Patientensicherheit mit Schwerpunkt
Medikationsfehler sowie das Projekt zur Erfassung und Bewertung von
Medikationsfehlern im Rahmen des Spontanmeldesystems sind Maßnahmen
aus dem Aktionsplan AMTS (2016-2019) des BMG
(http://www.akdae.de/AMTS/Aktionsplan/Aktionsplan-2016-2019/).
Um Medikationsfehler zu vermeiden, bedarf es grundsätzlich der
gemeinsamen Anstrengung aller Beteiligten, insbesondere von Ärzten
und Apothekern, von Pflegekräften, aber auch Patienten selbst, um
Risiken zu erkennen und zu minimieren. Durch den 2. Internationalen
Tag der Patientensicherheit sollen die Risiken im Umgang mit
Arzneimitteln bewusst gemacht und alle am Medikationsprozess
Beteiligten für das Thema sensibilisiert werden.
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