Die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) lud im Oktober Gesundheitspolitiker, Wissenschaftler sowie Vertreter der Zahnärzte, Krankenkassen und Patienten zum Parlamentarischen Abend 2016 nach Berlin. Unter dem Motto "Perio for a better life" diskutierten die Teilnehmer den Zusammenhang zwischen Parodontitis und Allgemeinerkrankungen, insbesondere Diabetes. Bei der Frage, worauf es in der Prävention und Behandlung der beiden Erkrankungen künftig ankommen wird, waren sich alle Anwesenden einig: benötigt werden neben kontinuierlicher Aufklärungsarbeit vor allem interdisziplinäre Ansätze. Nur durch die Kooperation der verschiedenen Fachdisziplinen in der Aus- und Fortbildung, in der Prävention wie auch in der Therapie, können die Prävalenzzahlen reduziert und die vielen Millionen behandlungsbedürftiger Menschen erreicht werden.
Prof. Dr. Christof Dörfer, Präsident der DG PARO, rief den Teilnehmern in seiner Begrüßung zunächst den Zusammenhang zwischen Parodontitis und Allgemeingesundheit ins Bewusstsein. Besteht im Mundraum eine chronische Entzündung, findet diese ihren Weg in die Blutbahn und damit in den gesamten Körper. Zentraler Hebel zur Prävention ist die Kontrolle des Biofilms - sowohl in der Aktiven und Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) als auch in der häuslichen Mundpflege. "Das ist wie bei einem englischen Rasen. Wenn sie diesen täglich mähen, wächst auch kein Unkraut", so Dörfer anschaulich. Für die langfristige Wirksamkeit dieser Therapieansätze gibt es allerdings nach den gängigen Kriterien der sogenannten Evidenzpyramide bislang wenig Belege. Dörfer warnte jedoch ausdrücklich vor einem überzogenen und zu engen Evidenzbegriff, der für Daten aus der Versorgungswelt nur eingeschränkt aussagekräftig sei. Kriterien aus der klinischen Forschung, für welche die Evidenzpyramide gilt, können nicht ohne weiteres auf Evidenzfragen in der Versorgungsforschung, etwa beim Thema UPT, übertragen werden. Nur weil es entsprechende Studien nicht gebe, könne man nicht auf eine generell fehlende Wirksamkeit bestimmter Therapieansätze schließen.
Parodontitis und Diabetes beeinflussen sich wechselseitig
Prof. Dr. Peter Eickholz, Past President der DG PARO, wies in seinem Vortrag zunächst auf den "stummen, diskreten" Charakter der Parodontitis hin. Dazu zog er den eindrücklichen Vergleich zwischen der in der Summe erheblichen Wundfläche, die durch Parodontitis subgingival verursacht wird, und einer äußerlichen Wunde auf der Haut. Letztere sei deutlich sichtbar und würde unmittelbar behandelt, bei der Parodontitis sei dies jedoch oftmals nicht oder erst zu einem sehr späten Zeitpunkt der Fall. Warnzeichen wie Zahnfleischblutungen - das "Kardinalsymptom von Parodontitis", so Eickholz - werden von Betroffenen häufig ignoriert. Die Blutgefäße transportieren jedoch die vorhandenen Bakterien und Entzündungszellen, die so in den gesamten Körper gelangen können. Auf diese Weise beeinflusst die Mund- auch die Allgemeingesundheit. Insbesondere der Diabetes mellitus ist eine Erkrankung, die sowohl einen Risikofaktor für Parodontitis darstellt, umgekehrt aber auch von dieser beeinflusst wird. Abschließend unterstrich Eickholz anhand von Daten einer Meta-Analyse mit zehn Studien, dass eine erfolgreiche Parodontitistherapie den Diabetes positiv beeinflussen kann.[1]
PD Dr. Erhard Siegel, Diabetologe und Past President der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), präsentierte den Teilnehmern eine kurze Geschichte der menschlichen Ernährung in über zwei Millionen Jahren. Sein Fazit: Der moderne Mensch nimmt deutlich zu viel Zucker zu sich. Falsche Ernährung und mangelnde Bewegung tragen maßgeblich zur immer weiter steigenden Prävalenz des Diabetes mellitus bei. In Deutschland leiden darunter bereits rund 8 Millionen Erwachsene, ein Drittel von ihnen weiß jedoch gar nicht, dass sie betroffen sind. Diabetes zieht eine Reihe von Folgeschäden nach sich - von Schlaganfällen und Herzinfarkten über die Erblindung bis hin zu Fußamputationen. Inzwischen ist nachgewiesen, dass auch die Parodontitis in engem Verhältnis zum Diabetes steht. Eine unbehandelte Parodontitis führt zur Erhöhung der Blutzuckerwerte, umgekehrt verbessert eine systematische Parodontalbehandlung die Blutzuckerkontrolle. Der regelmäßige, präventive Gang vieler Menschen zum Zahnarzt sowie die breite regionale Verteilung der Praxen sind eine gute Voraussetzung, um Zahnärzte in die Diabetesvorsorge einzubeziehen, so Siegel. Im Verdachtsfall könnten hier Risikoprofile erstellt werden. Einen weiteren Ansatzpunkt zur Kooperation sieht Siegel in der systematischen Parodontalbehandlung von Diabetikern. Dafür sind aus seiner Sicht die enge Zusammenarbeit der Fachdisziplinen, interdisziplinäre Diagnosen und Behandlungskonzepte sowie die Schaffung von Überweisungsmöglichkeiten nötig.
Neue Leitlinie "Diabetes und Parodontitis"
Prof. Dr. Dr. Søren Jepsen, Past President der European Federation of Periodontology (EFP), informierte über den aktuellen Stand der AWMF-Leitlinie zur interdisziplinären Betreuung von Patienten mit Diabetes und Parodontitis, deren Koordinator er ist. Die Leitlinie, deren Beschluss für Sommer 2017 geplant ist und die als Orientierungshilfe für die Praxis zu verstehen ist, wird je nach Qualität vorliegender Evidenz unterschiedlich starke Empfehlungen aussprechen. Vor wenigen Tagen haben die für den Leitlinienprozess federführenden Fachgesellschaften DGZMK, DG PARO und DDG sowie weitere Beteiligte wie die BZÄK und die KZBV bereits eine Reihe von Empfehlungen für Ärzte und Zahnärzte zu "Diabetes und Parodontitis" verabschiedet. Zu den zentralen Empfehlungen für Zahnärzte gehört, dass parodontal gesunde Patienten mit Diabetes über ihr erhöhtes Erkrankungsrisiko für Parodontitis aufgeklärt werden sollen. Denjenigen Patienten mit Parodontitis, die auch ein erhöhtes Risiko für Diabetes haben, sollte empfohlen werden, dies weiter ärztlich abklären zu lassen. Für die ärztliche Praxis empfehlen die Experten unter anderem, dass Patienten mit Diabetes darüber aufgeklärt werden sollen, dass sich ihr Risiko für Parodontitis durch einen schlecht eingestellten Diabetes erhöht. Außerdem sollen alle Diabetespatienten beim Zahnarzt eine gründliche orale Untersuchung einschließlich einer parodontalen Befunderhebung als Teil ihres Diabetesmanagements erhalten. Weitere Optionen zur Vernetzung von Prävention und Behandlung beider Erkrankungen liegen laut Jepsen in der Verankerung der Parodontitis im DDG-Gesundheitspass Diabetes sowie umgekehrt im Einsatz einer Selbsttest-App der DG PARO in Arztpraxen. Das Screening auf Diabetes in der zahnärztlichen Praxis - so wie in anderen Ländern bereits praktiziert - bietet Jepsen zufolge die Chance, dazu beizutragen, die hohe Dunkelziffer des unerkannten Diabetes zu reduzieren. Zum Abschluss thematisierte Jepsen anhand von Versicherungsdaten, dass die Behandlungskosten des Diabetes nachweislich gesenkt werden können, wenn die Betroffenen parodontal behandelt werden[2] - ein deutlicher Appell auch an die politischen Akteure, entsprechende Rahmenbedingungen zu schaffen.
Steigende Zahl behandlungsbedürftiger Fälle
Prof. Dr. Thomas Kocher, Universität Greifswald, stellte in seinem Vortrag die aktuellen Zahlen der neuen Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V)[3] zur Prävalenz der Parodontitis in Deutschland vor. Hier zeigt sich sowohl bei Erwachsenen als auch bei jüngeren Senioren ein deutlicher Rückgang des Anteils moderater und schwerer parodontaler Erkrankungen. Die Krankheitslast verschiebt sich jedoch zu den älteren Senioren ab 75 Jahren. Insgesamt errechnete Kocher nach einem erweiterten Modell der Befundung den Wert von 11,5 Millionen behandlungsbedürftiger Fälle von schwerer Parodontitis in Deutschland. Dies ist alarmierend, zumal viele Betroffene gar nichts von ihrer Erkrankung wissen. Gerade bei den älteren Senioren kann der große Behandlungsbedarf derzeit noch gar nicht gedeckt werden. Besondere Anstrengungen werden unternommen werden müssen, um Menschen in häuslicher bzw. ambulanter Pflege zu erreichen. Auch die Unterfinanzierung der Parodontaltherapie insbesondere im Vergleich zur konservierenden Zahnerhaltung ist für Kocher ein wesentlicher Ansatzpunkt. Die Ausgaben der GKV für die Parodontaltherapie sind minimal und seit Jahren auch kaum verändert. "Hier besteht ein erhebliches Ungleichgewicht", gibt Kocher zu bedenken.
"Aufklärung, Aufklärung und nochmal Aufklärung"
Seine Erfahrungen als Parodontitis-Patient schilderte sehr eindrücklich Hellmut Kleinschmidt aus Frankfurt. Ausgehend von einem Herzinfarkt, der ihn vor zehn Jahren "wie ein Blitz aus heiterem Himmel" traf, hörte er beim anschließenden Reha-Aufenthalt erstmals von einem möglichen Zusammenhang zwischen Koronarerkrankungen und Mundgesundheit. Doch erst als er mehr oder weniger durch Zufall an die Parodontologen des Universitätsklinikums in Frankfurt am Main "geriet", so Kleinschmidt, wurde die über Jahre nicht diagnostizierte, fortgeschrittene Parodontitis erkannt. Es schloss sich eine langwierige Behandlungsphase an, deren Kosten jedoch bei weitem nicht das Maß erreicht hätten, das er zuvor für Zahnersatz und andere Maßnahmen zu tragen hatte. Der Erfolg ließ auch nicht lange auf sich warten: "Ich habe seit sechs Jahren nicht einen einzigen Zahn verloren und gelernt, wie ich selbst zu meiner Mundgesundheit beitragen kann", berichtete Kleinschmidt. Vor allem die immer wieder kehrenden kleinen Erfolgserlebnisse während der mehrjährigen Therapie haben ihn jedes Mal auf"s Neue motiviert. Worauf es beim Thema Parodontitis aus Patientensicht ankommt? Für Hellmut Kleinschmidt keine Frage: "Aufklärung, Aufklärung und nochmal Aufklärung."
Unterstützung der Politik gefragt
Die anwesenden Mitglieder des Bundestages sehen übereinstimmend weiteren Handlungsbedarf. Erich Irlstorfer (CSU) will den weiteren Ausbau präventiver Maßnahmen in der Parodontologie unterstützen. Insbesondere beim Thema "sprechende Medizin" gelte es, Beratungs- und Aufklärungsleistungen auch in der (zahn-)ärztlichen Vergütung zu berücksichtigen. Er verwies auf die dringende Notwendigkeit einer stärkeren Kooperation von Parodontologie und Diabetologie. Hier wolle er sich für eine stärkere Beachtung dieses Themas in der gesundheitspolitischen Debatte einsetzen. Dirk Heidenblut (SPD) will das Thema ebenfalls "sehr genau im Auge behalten" und insbesondere in den Dialog mit den Kostenträgern treten. Dr. Harald Terpe (Bündnis 90/Die Grünen) lobte die Verbesserungen bei der Prävalenz der Parodontitis, gab im Hinblick auf das Bewusstsein und die Aufklärung über die Erkrankung aber zu bedenken, dass hier vielfach noch große Lücken - auch bei den "zahnärztlichen Hausärzten" - bestehen. Aus der Sicht von Birgit Wöllert (Die Linke) kommt es künftig vor allem auf bessere Vernetzung und interdisziplinäre Ansätze zur Prävention und Behandlung an. Hier sieht sie im deutschen Gesundheitssystem noch vielfach Hemmnisse, beispielsweise bei Abrechnungs- oder Haftungsfragen, die es abzubauen gilt.
Interdisziplinäre Ansätze - das Maß aller Dinge
Dr. Wolfgang Eßer, Vorstandsvorsitzender der KZBV, wies darauf hin, dass die Herausforderungen an den Berufsstand aus der bestehenden Parodontitislast in Deutschland enorm sind. Dieser stillen Volkskrankheit werde man erfolgreich nur mit vereinten Kräften begegnen können. Hierzu müssten unter anderem auch zusätzliche Mittel bereitgestellt und entsprechende gesetzliche Regelungen auf den Weg gebracht werden. Dr. Jürgen Fedderwitz, stellvertretender Vorsitzender der KZBV, ergänzte, dass sich die GKV hier ihrer Verantwortlichkeit stellen müsse. Die GKV-Ausgaben waren für diesen Versorgungsbereich vor der Bema-Umrelationierung bedeutend höher als sie es heute sind. In der Diskussion immer wieder thematisiert wurde die Frage der Aus- und Weiterbildung, sowohl hinsichtlich der Verankerung der Zahnmedizin bei den Allgemeinmedizinern, als auch der Parodontologie innerhalb der Zahnmedizin. Dr. Sebastian Ziller, BZÄK, erinnerte daran, dass sowohl Parodontitis als auch Diabetes durch menschliches Verhalten beeinflusst werden können. Hier sieht er einen starken Bedarf für fachübergreifende Schulungen, damit Zahnärzte, Ärzte und Praxisteams eine bessere Aufklärungsarbeit am Patienten leisten und Erkrankungen somit frühzeitig erkannt und therapiert werden können. Kontrovers diskutiert wurde die Frage, inwieweit durch regulative Eingriffe der Politik - analog beispielsweise zum Nichtraucherschutzgesetz - spürbare Verbesserungen durch Verhaltensänderungen erzielt werden könnten, zum Beispiel beim Zuckerkonsum.
Die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Einfluss der Parodontitis auf die Allgemeingesundheit, insbesondere die bidirektionale Beziehung zum Diabetes mellitus unterstreichen: interdisziplinäre Ansätze werden in Zukunft wichtiger denn je sein. Nur durch gemeinsame Anstrengungen im Hinblick auf neue Therapiekonzepte, aber auch in der Aus- und Fortbildung, können die Prävalenzzahlen beider Erkrankungen reduziert und die behandlungsbedürftigen Patienten auch tatsächlich erreicht werden.
Dr. Martina Neunecker
[1] Janket SJ et al., Does Periodontal Treatment Improve Glycemic Control in Diabetic Patients? A Meta-analysis of Intervention Studies, J Dent Res 84(12):1154-1159, 2005.
[2] Jeffcoat MK et al., Impact of Periodontal Therapy on General Health. Evidence from Insurance Data for Five Systemic Conditions, Am J Prev Med 47(2):166-174, 2014.
[3] Jordan AR, Micheelis W (Hrsg) Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Deutscher Ärzteverlag (DÄV), Köln 2016.
